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Síndrome do piriforme

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Futuro doutor, ela é de difícil diagnóstico, porém não pode passar despercebida !

(SINDROME DO MUSCULO PIRIFORME)

Descrita pela primeira ver por Yeoman em 1928, a síndrome do piriforme (SP) é uma forma de encarceramento do nervo isquiático que causa dor, distúrbios sensitivos e motores relacionados à distribuição radicular do nervo isquiático.

Apesar de se apresentar como uma das principais causas das dores lombares e isquiáticas, esta patologia é frequentemente subdiagnosticada ou seu diagnostico correto é demorado em virtude de sua raridade, sintomas clínicos inespecíficos e ausência de testes diagnósticos específicos.

Não há consenso acerca de uma causa comum que determine o aparecimento desta patologia, havendo registros na literatura referentes a traumas ou histórias de trauma na região glútea ou pelve, em aproximadamente metade dos casos. A hipertrofia do músculo piriforme estaria relacionada ao apa¬recimento da SP, através do mesmo mecanismo lesional denotado com seu espasmo. Deste modo, indivíduos praticantes de atividades esportivas que requerem uso excessivo dos músculos glúteos podem desenvolver tal acometimento. A compressão do nervo isquiático pode também ser gerada como complicação da posição sentada, uma vez que a pressão prolongada do peso levaria a uma irradiação, inflamação e espasmo do músculo piriforme

ANATOMIA

O músculo piriforme origina-se ao longo da superfície anterior do sacro e segue posterolateralmente através do sulco isquiático para se inserir sobre o trocanter maior do fêmur, de forma a passar sobre o nervo na maioria dos casos. Contudo, variações em seu arranjo têm sido relatadas com o nervo passando abaixo ou através do próprio ventre muscular do piriforme

QUADRO CLÍNICO

A dor isquiática, unilateral ou bilateral, na maioria das vezes tem início na porção proximal da coxa e alcança o pé homolateral, podendo ser acompanhada ou não de déficit motor e/ou sensitivo. O exame físico pode denotar dor e parestesia na região glútea e trajeto isquiático, sendo exacerbada pela flexão do quadril combinada com a sua rotação externa e abdução ativa (sinal de Pace e Nagle) ou rotação interna e adução passiva, com a coxa em extensão (sinal de Frieberg)

Em associação aos testes descritos, a atrofia isolada do glúteo máximo, disestesia do compartimento posterior da coxa e dor da parede retal com ou sem massa, em formato de ”salsicha”, percebida lateralmente durante o exame retal, podem estar presentes. Os sintomas do paciente tornam-se reprodutíveis pela pressão digital sobre o ventre muscular do piriforme, na região glútea, e pela pressão digital da parede pélvica lateral, no lado afetado, durante o exame retal ou pélvico. O espasmo muscular é geralmente palpável ao nível do músculo obturador interno ou, menos comumente, no músculo piriforme e a avaliação biomecânica frequentemente denota restrição da rotação externa do quadril e retesamento da musculatura lombosacral6.

O exame neurológico formal é habitualmente normal. Os músculos glúteo médio, glúteo mínimo e tensor da fáscia lata geralmente não estão envolvidos na patologia, uma vez que sua inervação é proximal em relação ao ponto de compressão na SP. A divisão tibial do nervo isquiático está menos envolvida que sua divisão fibular. Hipoestesia na distribuição do nervo cutâneo posterior da coxa pode ser observada38. O conjunto de alterações abordado anteriormente pode modificar a postura e biomecânica da cintura pélvica, podendo levar à incapacidade de locomoção.

DIAGNÓSTICO

Em virtude da confusão diagnóstica em torno do termo síndrome do piriforme, categorizou-se 4 entidades clínicas diferenciadas, relacionadas a este acometimento: (1) dano à porção proximal do nervo isquiático, em virtude de lesões na proximidade do músculo piriforme; (2) lesão compressiva na porção proximal do nervo isquiático, pelo piriforme; (3) dano ao nervo isquiático pelo piriforme e tecidos adjacentes, advindos de trauma e cicatrização; (4) e dor glútea crônica sem evidência de lesão do nervo isquiático.

TRATAMENTO:

Realizando-se um diagnostico correto, o tratamento da síndrome do piriforme é relativamente simples. As metas iniciais do tratamento centram-se no controle do processo inflamatório, associado à dor e ao espasmo muscular, caso esteja presente. Diversas literaturas referem providências a serem tomadas no tratamento da SP: (1) correção dos fatores biomecânicos geradores da síndrome; (2) instrução do paciente acerca de exercícios domiciliares de alongamento, para potencializar a abordagem fisioterapêutica; (3) injeções locais de esteróides e anestésicos; (4) cirurgia de exploração do nervo isquiático e, por vezes, a tenotomia do músculo piriforme.

Obs: Esta síndrome usualmente não é mencionada na maioria dos livros de neurocirurgia, prejudicando anualmente milhares de pacientes que poderiam se beneficiar com seu tratamento adequado. Por isso é importante ressaltar que, apesar da baixa incidência referida a esta patologia, nós futuros profissionais da saúde, devemos aceitar a SP como um diagnóstico real dotado de histó¬ria específica, achados físicos, características imaginológicas, metodologia diagnóstica e tratamento direcionados. NÃO DEIXE ESSA SINDROME PASSAR DISPERCEBIDA !

1.Keith L. Moore ; Arthur F. Dalley. Anatomia Orientada para a Clínica. Guanabara Koogan. 6 ed, 1407 p

2.Porto, C.C. Semiologia Médica. Guanabara Koogan. 7 ed. 1449p

3.Santos, C.M.T, Pereira, C.U., et al. Síndrome do piriforme: uma revisão da literatura. Jornal Brasileiro de Neurocirurgia, 2009. 20 (1): 46-52

4.Vicente, E.J.D. Viotto, M.J.S., et al. Estudo das relações anatômicas e suas variações entre o nervo ciático e o músculo piriforme. Revista Brasileira de Fisioterapia, 2007. 11(3): 227-232

Figura – Fonte: (https://adoratual.wordpress.com/…/sindrome-dolorosa-miofas…/)

Luiz Fernando Ramos

Acadêmico do terceiro período de medicina

Centro Universitário do Espírito Santo (UNESC)

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