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Estenose do canal lombar (ECVL)

Aiiii… a minha coluna!!!!!

 

A estenose do canal lombar (ECVL) é o estreitamento no diâmetro do canal vertebral na região lombar, que pode causar compressão medular, associada ou não à compressão de uma ou mais raiz nervosa.

A ECVL pode ser adquirida (75%), congênita ou devida a uma combinação desses fatores. As formas congênitas (acondroplasia, idiopática) caracterizam-se por pedículos curtos e espessos que acarretam a estenose do canal vertebral e de seu recesso lateral. Os fatores adquiridos que contribuem para a estenose do canal vertebral incluem doenças degenerativas (espondilose, espondilolistese, escoliose, hérnia de disco), traumatismo, cirurgia da coluna vertebral, distúrbios metabólicos ou endócrinos (lipomatose extradural, osteoporose, acromegalia, osteodistrofia renal, hipoparatireoidismo) e doença de Paget.

Com o envelhecimento e a degeneração, o disco intervertebral vai perdendo a sua característica viscoelástica. Esses processos conduzem à uma perda de altura do disco intervertebral associada ao abaulamento deste, e invaginação do ligamento amarelo da coluna vertebral. O desgaste discal permite o aumento da mobilidade local, além de proporcionar uma distribuição assimétrica da carga axial. Esse transtorno propicia o aumento de

mobilidade nas facetas articulares, com desgaste precoce e consequente osteoartrose. A osteoartrite e hipertrofia das faces articulares das vértebras (pelos repetidos estresses sofridos associados à degeneração do disco) podem conduzir à formação de um osteófito e espessamento da cápsula articular que, progressivamente, levam à formação de um cisto originado nessas articulações em degeneração. Esses cistos podem crescer para dentro do canal vertebral, comprometendo o espaço disponível para as estruturas neurais.

O mecanismo pelo qual a compressão das raízes nervosas resultam nos sinais sintomas típicos dessa doença ainda não foram bem elucidados. Evidências sugerem que na presença de estenose e, consequente compressão das raízes nervosas, a extensão lombar diminui a área seccional do canal vertebral, como também do forame intervertebral, exercendo ainda mais pressão sobre as vênulas que ficam ao redor das raízes nervosas. Esse processo, por sua vez, conduz ao ingurgitamento e dano isquêmico ao nervo. Este mecanismo isquêmico pode ser responsável pela típica reversibilidade dos sintomas quando os pacientes fletem a coluna para a frente.

 

ANATOMIA

Para compreender os fenômenos causadores desse distúrbio, devemos observar as estruturas envolvidas. A coluna vertebral é formada por 33 vértebras, que se subdividem em cinco grupos : 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e, geralmente, 4 vértebras coccígeas. As vértebras lombares formam a sustentação esquelética para a parede abdominal posterior. Assim como uma vértebra típica, possui corpo vertebral, arco vertebral, forame vertebral, dois pedículos, duas lâminas, processo espinhoso, processo transverso, processos articulares superior e inferior, e incisura vertebral. Distinguem-se das vértebras em outras regiões devido ao seu tamanho grande. Não possuem fóveas para articulação com as costelas, e seus processos transversos, em geral, são finos e longos, com exceção da vértebra LV. Além disso, o corpo de uma vértebra lombar típica é cilíndrico, e o forame vertebral é triangular e maior do que nas vértebras torácicas.

Os forames vertebrais de todas as vértebras em conjunto formam o canal vertebral, que contém e protege a medula espinal. A parede anterior deste canal é limitada pelos corpos vertebrais, discos intervertebrais e ligamento longitudinal posterior. Lateralmente, a cada lado, é limitada pelos pedículos e forames intervertebrais. E posteriormente, pelas lâminas e ligamento amarelo e, no plano mediano, pelas raízes dos ligamentos interespinais e processos espinhosos das vértebras.

O canal vertebral lombar é dividido em três porções : alta, média e inferior. A medula espinal vai do forame magno até a porção lombar alta, que termina, geralmente, ao nível do disco que separa as vértebras LI E LII. As porções média e inferior contém as raízes nervosas da cauda equina.

Entre as paredes do canal vertebral e a dura-máter, há um espaço extradural que contém tecido conjuntivo frouxo, gordura e um plexo venoso.

Nas regiões lombares, os processos espinhosos adjacentes e as lâminas associadas, a cada lado da linha média, não se sobrepõem, resultando em espaços entre arcos vertebrais adjacentes. Estes espaços entre lâminas e processos espinhosos adjacentes tornam-se cada vez mais largos a partir da vértebra LI até a vértebra LV. Os espaços podem ainda ser alargados por flexão da coluna vertebral. Estes espaços permitem acesso relativamente fácil ao canal vertebral

para procedimentos clínicos.

 

QUADRO CLÍNICO:

Os pacientes relatam dor na coluna e nádegas ou pernas que piora com a extensão do tronco. Descrevem sintomas nos membros inferiores reproduzíveis bilaterais ou não, os quais se agravam ou são induzidos após caminhada de alguns minutos ou pela posição ereta e são amenizados na posição sentada ( chamado de “claudicação neurogênica”). Os pacientes com claudicação neurogênica quase sempre podem andar distância muito maiores quando apoiados em um carrinho de compras e podem pedalar uma bicicleta ergométrica sentado com facilidade, pois essas posições em flexão aumentam o diâmetro anteroposterior do canal vertebral lombar e reduzem a hipertensão venosa intraespinal, resultando no alívio da dor. Fraqueza focal, perda da sensibilidade e alterações nos reflexos podem ocorrer quando a estenose está associada à radiculopatia. Apenas raramente ocorrem déficts neurológicos graves, como paralisia e incontinência urinária.

No exame físico, a Manobra de Romberg ( na qual se observa o paciente, que está em posição em pé e de olhos fechados, tanto posição estática quanto dinâmica) também pode revelar desequilíbrio e uma marcha com a base dos pés alargadas. Estes achados podem indicar um comprometimento das fibras proprioceptivas na coluna posterior da medula espinal

 

DIAGNÓSTICO

A anamnese é fundamental para o diagnóstico juntamente com o exame físico ortopédico e neurológico, pois algumas simples manobras durante o exame físico e elementos na história da doença podem auxiliar a distinguir uma estenose espinal sintomática de outras condições que podem causar sintomas parecidos, tal como a osteoartrite do quadril, bursite trocantérica, neuropatia periférica e a claudicação vascular. A osteoartrite do quadril é associada com a dor – tipicamente na virilha – provocada pela rotação interna do quadril. Por sua vez, a bursite trocantérica está associada à um aumento da sensibilidade dolorosa na região que está sobre o trocanter maior do fêmur. Já a claudicação vascular não é influenciada pela extensão ou flexão da coluna ou pela posição em pé, mas é exacerbada pelo caminhar.

De todos os métodos de imagem que podem ser utilizados no diagnóstico de imagem dessa doença (radiografia, tomografia computadorizada, mielograma e eletromiografia), a ressonância magnética é o método de escolha para avaliação das estenoses vertebrais, em cortes sagitais, coronais e axiais.

 

TRATAMENTO

O tratamento conservador compreende às técnicas fisioterapêuticas para melhora da dor e correção biomecânica, além de injeções de corticosteroide nas articulações espinais e dos processos articulares para a redução da dor. A terapia cirúrgica deve ser considerada quando a clínica não alivia os sintomas o suficiente para permitir as tarefas cotidianas ou existem sinais neurológicos focais significativos.

 

Referências Bibliográficas :

 

1. ERGSTROM, John W.; DEYO, Richard A.. Dor nas Costas e no Pescoço. In: LONGO, D. L. et al. Medicina Interna de Harrison. 18. ed. Porto Alegre: Amgh, 2013. p. 129-142.

2. KATZ, Jeffrey N.; HARRIS, Mitchel B.. Lumbar Spinal Stenosis. The New England Journal Of Medicine, Boston, v. , n. 358, p.818-825, fev. 2008.

3. LUKE, Anthony. Medicina do Esporte e Ortopedia Ambulatorial. In: MCPHEE, Stephen J.. Current Medicina: Diagnóstico e Tratamento. 51. ed. Porto Alegre: Amgh, 2013. Cap. 41, p. 1569

4. BRANDT, Reynaldo André; WAJCHENBERG, Marcelo. Estenose do canal vertebral cervical e lombar.2008. Disponível em: <http://www.herniadedisco.com.br/…/upl…/2009/09/estenose1.pdf>. Acesso em: 1 jan. 11.

 

Fonte: Figura – New England Journal

 

Carlos Eduardo Oliveira Nunes

Acadêmico do quarto período de medicina

Centro Universitário do Espírito Santo (UNESC)

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